Новости

Ацетонемический синдром у детей: что нужно знать

1.31Kпросмотров

в практической деятельности педиатр часто встречается с различными нарушениями обмена веществ у детей, которые сопровождаются   развитием    ацетонемического    синдрома. Ацетонемический синдром представляет собой совокупность симптомов, обусловленных повышением в крови кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной кислоты  и  бета-оксимасляной  кислоты  —  продуктов неполного окисления жирных кислот.

 Классификация ацетонемического синдрома:

1. Первичный ацетонемический синдром.

2. Вторичный ацетонемический синдром, который сопровождает:

— декомпенсированный сахарный диабет;

— гиперинсулинизм;

— инсулиновую гипогликемию;

— гликогеновую болезнь;

— тиреотоксикоз;

— инфекционный токсикоз;

— черепно-мозговые травмы;

— опухоли мозга в области турецкого седла;

— болезнь Иценко — Кушинга;

— лейкемию;

— гемолитическую анемию;

— голодание;

— другие состояния.

Первичный  ацетонемический  синдром  рассматривается отечественными педиатрами как периодические ацетонемические кризы у детей, которые  характеризуются  гиперурикемией,  гиперкетонемией, ацетонурией и ацидозом. Постоянный спутник  ацетонемического  синдрома  —  многократная рвота. В происхождении ацетонемического синдрома ведущая роль отводится особенностям обмена веществ, низкой ацетилирующей способности ацетилкоэнзима А (ацетил-КоА), тенденции к гиперурикемии, повышенной возбудимости и быстрой истощаемости нервной системы, нарушениям эндокринной регуляции.

Вторичный       ацетонемический       синдром наиболее часто возникает у детей  при различной сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающейся  симптомами  интоксикации,  холестаза,  токсического  поражения  печени,  а  также нарушениями микрофлоры кишечника. Клиническая картина ацетонемического синдрома в таких случаях определяется основным заболеванием, на которое наслаивается кетонемия.

Известно, что при усиленном липолизе избыток свободных жирных кислот (СЖК) поступает в печень, где они трансформируются в «универсальный»  метаболит  —  ацетил-КоА.  При  нормальном обмене  основным  путем  метаболизма  ацетил-КоА является реакция с оксалоацетатом и дальнейшее участие  в  цикле  Кребса  с  образованием  энергии. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза жирных  кислот  и  выработки  холестерина  по  оксиметилглютариловому пути. Только небольшое количество  ацетил-КоА  идет  на  образование  кетоновых тел. При усилении же липолиза количество ацетилКоА избыточно, кроме того, ограничено его поступление в цикл Кребса в связи с уменьшением количества  оксалоацетата.  При  этом  также  снижается активность ферментов, активирующих образование холестерина  и  СЖК.  В  результате  остается  один путь утилизации ацетил-КоА — кетогенез.

На первом этапе посредством конденсирования двух молекул ацетил-КоА образуется ацетоацетил-КоА, который метаболизируется в ацетоуксусную кислоту, а та, в свою очередь, может легко переходить в два других вида кетоновых тел — ацетон и бета-оксимасляную кислоту.

Кетоз влечет за собой ряд неблагоприятных последствий для организма ребенка. Возникает метаболический               ацидоз,            компенсация      которого         в начальной  стадии  осуществляется  за  счет  гипервентиляции,  последствием  чего  является  гипокапния,  вызывающая  вазоконстрикцию,  в  том  числе сосудов  головного  мозга.  Избыток  кетоновых  тел оказывает негативное воздействие на центральную нервную систему, вплоть до развития комы. Следует помнить, что ацетон является жирорастворителем, который повреждает липидный бислой клеточных мембран. Более того, для утилизации кетоновых тел требуется дополнительное количество кислорода, что может усугублять несоответствие между его доставкой и потреблением.

За   рубежом   рассматриваемое   состояние определяют как отдельное заболевание, называемое синдромом циклической рвоты (Cyclic Vomiting Syndrom — CVS). Прошло много времени с тех пор, когда  известный  педиатр  Samuel  Ge  в  1882  году описал его, но патогенез CVS окончательно не изучен. Высказываются точки зрения, что CVS — полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат   нарушения       гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы c повышением секреции кортикотропин-рилизинг фактора и нарушением вегетативной регуляции. Не вызывает сомнения генетическая близость CVS и мигрени. Выявлено сходство гормональных изменений при CVS и менструальных головных болях. Перспективными считаются представления о CVS как о «митохондриальной болезни».

В  отечественной  педиатрии  рассмотрение данной   проблемы   связывают   с   особенностями нервно-артритической  аномалии  конституции  (НААК), которая на сегодняшний день рассматривается как энзимодефицитное состояние, характеризующееся:

— повышенной возбудимостью и быстрой истощаемостью нервной системы на всех уровнях рецепции с наличием доминантного очага застойного возбуждения в гипоталамо-диэнцефальной области;

— недостаточностью ферментов печени — глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантин-гуанинфосфорибозилпирофосфатсинтетазы;

— низкой ацетилирующей способностью ацетилкоэнзима А вследствие дефицита щавелевой кислоты, необходимой для вовлечения последнего в цикл Кребса;

— нарушением механизма повторного использования мочевой и молочной кислот;

— нарушением жирового и углеводного обмена;

— нарушением эндокринной регуляции метаболизма.

Дети с НААК отличаются повышенной возбудимостью,  эмоциональной  лабильностью,  нарушением  сна,  пугливостью,  возможна  аэрофагия  и пилороспазм.  К  годовалому  возрасту  они  обычно заметно отстают в массе от сверстников, но нервнопсихическое их развитие, напротив, опережает возрастные  нормы,  дети  быстро  овладевают  речью, проявляют любознательность, интерес к окружающему, хорошо запоминают и пересказывают услышанное,   однако   часто   в   поведении   проявляют упрямство и негативизм.

Начиная с 2–3-летнего возраста у них отмечаются преходящие боли в суставах, абдоминальные боли спастического характера, дискинезия желчевыводящих путей, непереносимость запахов, мигрень, салурия с преимущественной уратурией, ацетонемические кризы.   Развитию   последних   может способствовать  множество  факторов,  которые  в условиях  повышенной  возбудимости  нервной  системы воздействуют стрессогенно: физическое или психоэмоциональное напряжение, гиперинсоляция, пищевые погрешности (например, большое содержание жиров).

Ацетонемические кризы возникают внезапно или после предвестников (ауры), к которым можно отнести анорексию, вялость, возбуждение, мигренеподобную головную боль, тошноту, абдоминальные боли  преимущественно  в  околопупочной  области, ахоличный стул, запах ацетона изо рта.

Римские критерии III (2006) в классификации функциональных  расстройств  системы  пищеварения четко определяют специальную педиатрическую рубрику: H. Функциональные расстройства: дети и подростки. H1b. Синдром циклической рвоты.

В классических работах Samuel Ge диагноз CVS основывался на выявлении триады: 1) приступы рвоты, наблюдающиеся 3 и более раза, 2) чередование приступов CVS с периодами полного здоровья, 3) стереотипный характер эпизодов по времени возникновения, клиническим особенностям и длительности. В настоящее время предложены критерии диагностики CVS.

Диагностические критерии CVS:

Обязательные симптомы:

— минимум 3 типичных рецидивирующих тяжелых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты;

— более чем четырехкратная рвота в фазе разгара заболевания;

— эпизоды длительностью от нескольких часов (в среднем 24–48 часов), минимум 2 часа, но иногда до 10 дней и более;

— частота приступов менее 2 эпизодов в неделю, в среднем каждые 2–4 недели;

—  периоды  совершенно  нормального  самочувствия различной длительности;

— отсутствие очевидной причины рвоты при обследовании.

Дополнительные критерии:

—  стереотипность:  для  конкретного  пациента каждый эпизод подобен по времени начала, интенсивности, продолжительности, частоте, ассоциированным признакам и симптомам;

— возможность самоликвидации: приступы могут завершаться спонтанно и без лечения;

— анамнез: случаи мигрени или CVS в семье;

—  анамнестические  данные  о  необходимости внутривенного  введения  жидкости  в  течение  приступа;

— дополнительные симптомы (не у всех больных): рвота с примесью желчи, тошнота, боль в животе, головная боль, неприятные ощущения во время движения, повышенная чувствительность к свету и шуму.

Комментировать